陕西:医疗保险政策解答

2010-10-20 15:23:42来源: 西安劳动保障网

1、西安市城镇职工基本医疗保险覆盖范围是什么?

 答:城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。包括企业(国有、集体、股份、外商投资、私营等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位。驻城区的乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员也要参加基本医疗保险,逐步纳入统筹范围。

 2、我市基本医疗保险费缴纳比例是多少?

答:用人单位按本单位职工上年度工资总额的7%缴纳;在职职工按本人上年度工资收入的2%缴纳;退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

 3、基本医疗保险缴费基数如何确定?

答:用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数;职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数。职工个人工资收入低于全市上年度职工平均工资60%的,以60%为基数缴纳;职工个人工资收入高于全市上年度职工平均工资300%的,以全市上年度职工平均工资的300%为基数缴纳。

 4、什么是医疗保险统筹基金?

答:社会统筹体现了社会保险的一般原则,即“集众人之财、调剂使用”,按照“大数法则”统一筹集,互相调剂使用。医疗保险统筹基金的支付对象是参保患者,患者医疗费用多的,医疗统筹基金支付的费用就多;不患病的不予支付。统筹基金主要用于支付大额医疗费。

5、什么是医疗保险个人帐户?

答:社会保险中的个人帐户,是以参保个人名义建立的保险帐户,属个人所有,由个人按有关规定支配和使用。对于医疗保险,参保个人缴纳的医疗保险费和用人单位缴纳医疗保险费的一部分,构成医疗保险个人帐户。医疗保险个人帐户归个人所有,主要用于支付小额医疗费。

 6、个人帐户资金来源是什么?

答:一是职工个人缴纳的医疗保险费全部计入个人帐户;二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按30%左右划入个人帐户,具体比例按职工个人年龄来确定;三是个人帐户资金利息。

 7、个人帐户资金计入比例是多少?

 答:个人帐户资金,以本人缴费工资总额的下列比例计入:40岁以下的按2.7%计入;41?D50岁的按3.0%计入;51岁以上的按3.6%计入;退休人员按本人养老金的5%计入。

8、个人帐户支付范围是什么?

 答:门诊发生的费用;在定点零售药店购药的费用;住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病应由个人自付部分的费用;门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人负担的费用;统筹基金起付标准以下的费用。

 9、统筹基金支付范围是什么?

答:住院发生的费用中应由统筹基金支付的部分;门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病应由统筹基金支付的部分;门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由统筹基金支付的部分;部分医疗费用支出较大,需定期门诊治疗的特殊慢性病(如肾透析、肿瘤放化疗等),经医疗保险经办机构同意,在定点医疗机构门诊发生的医疗费用中应由统筹基金支付部分及其它费用。

 10、统筹基金的起付标准是什么?

答:统筹基金的起付标准,就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”。指统筹基金在支付参保职工医疗费用之前,职工个人按规定需先用个人帐户支付或个人自付一定数额的医疗费用后,统筹基金才开始按规定比例给付的标准。

11、统筹基金的最高支付限额是多少?

答:统筹基金的最高支付限额就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”,是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。超出最高支付限额以上的医疗费用,则不在基本医疗保险范围内解决,而要由企业补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。2004年度我市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为45000元。

12、破产或撤销、解散的用人单位和职工如何缴费?

答:依照有关法律、法规,用人单位必须清偿其所欠的医疗保险费及利息。并为原在职职工按原单位和职工个人的缴费基数和缴费比例缴足一年和为退休人员按上年同类人员年人均医疗费待遇水平缴足十年的基本医疗保险费。

13、用人单位合并、兼并、分立、转让、租赁、承包时单位和个人如何缴费?

答:用人单位先清缴所欠的医疗保险费及利息。由接收单位或继续经营者为职工缴纳基本医疗保险费。

14、参保职工就医时应持哪些有效证件?

 答:职工就医时应持本人身份证、IC卡和门诊专用病历就诊。在IC卡未发放前的过渡时期,主要持本人身份证和门诊专用病历就医。

15、职工门诊就诊发生的医疗费如何结算?

答:(1)门诊普通病种所发生的费用主要由个人帐户通过IC卡进行结算,个人帐户不足支付时,由职工用现金支付; (2)特殊治疗中门诊血透个人负担10%,统筹基金负担90%,其它特殊治疗发生的医疗费个人负担30%,统筹基金负担70%; (3)特殊检查费用个人负担30%,统筹基金负担70%。

 16、参保职工如何办理住院手续?

答:(1)职工持门诊专用病历和身份证到挂号处挂号,领取专用处方; (2)持门诊专用病历和专用处方到就诊科室就诊; (3)经医生诊断符合入院条件的收住入院,办理入院手续; (4)从住院之日起,一切费用均由医院填写《住院医疗收费明细表》并由患者或家属签字。凡未经记录或未经患者及家属签名的费用,医疗保险经办机构一律不予支付; (5)凭住院科室出具的证明办理出院手续。医院填写《住院费用结算表》并与职工个人结算自付的费用。

17、临时赴外人员因病发生的费用如何报销?

答:门诊诊治凭门诊病历、费用单据(有转诊者需附转诊证明)报销。住院者须在入院后七日内向所在单位报告,并由所在单位报告市医疗保险经办机构。报销时须提供出院小结及疾病诊断证明书,超过一个月不办理报销手续,或不能提供出院小结及疾病诊断证明者,其医疗费用不予报销。

18、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用有哪些?

 答:(1)购买未列入国家《基本医疗保险药品目录》的药品; (2)接受未列入《西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法》的治疗项目; (3)在非定点医疗机构和非定点药店就医和购药;(4)未经批准到外地就医;(5)自杀未遂、自伤、自残、酗酒、斗殴、吸毒;(6)交通事故;(7)医疗事故。

19、为什么要建立城镇职工大额医疗补助保险?

答:为了保持职工现有的医疗水平,解决城镇职工基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费。

20、大额医疗补助保险形式与缴费额是多少?

答:大额医疗补助保险标准为8元/人.月。

21、大额医疗补助保险赔付额是多少?

答:职工基本医疗保险统筹支付限额以上的医疗费,至大额医疗补助保险最高支付限额(2004年为20万元)以下的医疗费,由市医疗保险经办机构赔付90%,个人自付10%。

22、慢性病补助的范围及限额?

 答:共有八种疾病属于门诊慢性病补助范围: (1)冠状动脉粥样硬化性心脏病(不含隐匿型);(2)慢性肺原性心脏病;(3)原发性高血压病(II期以上高血压,限50周岁以上人群);(4)脑血管病恢复期(含脑出血、脑梗塞、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等);(5)肝硬化失代偿期; (6)糖尿病合并慢性并发症; (7)慢性肾小球肾炎及肾病综合症;(8)恶性肿瘤晚期。

23、参保职工申请办理门诊慢性病补助时需提供以下资料(最近两年以内): (1)所申报病种住院病历的复印件;(2)医院诊断证明书;(3)门诊病历原件和抢救病历的复印件;(4)相关检查报告单、化验单原件;(5)本人身份证复印件及两张2寸免冠彩色照片。

24、城镇灵活就业人员的范围?

 答:城镇灵活就业人员,是指在市境内经市和区县劳动保障及人事行政部门批准的职业介绍、人才交流机构(以下简称职介机构)托管档案的下列人员:(1)在法定劳动年龄内、具有劳动能力的城镇自由职业者、个体经济组织业主(包括个体工商户)及其从业人员。(2)在法定劳动年龄内、具有劳动能力与用人单位解除劳动关系的城镇各类人员(包括国有、集体单位的下岗职工,到大、中专学校就读的职工,外出从事劳务、留学、进修的职工等)。(3)由职介机构实行劳动、人事代理制的各类企事业单位职工和退休人员。

 25、城镇灵活就业人员的缴费基数及比例如何确定?

 答:城镇灵活就业人员以本人上年度月平均收入或本市职工上年度月平均工资为缴费基数。其中本人缴费工资在本市职工上年度月平均工资300%以上的,以本市职工上年度月平均工资的300%作为缴费工资基数;本人缴费工资在本市职工上年度月平均工资100%以下的,以本市职工上年度月平均工资作为缴费工资基数。按缴费基数的9%的比例缴纳基本医疗保险费;其中已从业人员由用人单位或业主缴纳7%,个人缴纳2%。同时按每月每人8元(其中用人单位或业主缴纳80%,个人缴纳20%)的标准缴纳大额医疗补助保险费。

26、城镇灵活就业人员的累计缴费年限?

 答:城镇灵活就业人员累计缴纳基本医疗保险费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限为按实际缴纳基本医疗保险费年限;视同缴费年限为1999年底前按国家规定计算的连续工龄,视同为基本医疗保险缴费年限。在达到法定退休年龄但缴费年限不满规定的累计缴费年限和实际绵费年限的,应继续缴费或一次性补缴费达到规定的缴费年限,方可享受退休人员医疗保险待遇。


 

责任编辑:admin

文章推荐

  • 暂无内容