【山西】山西省人力资源和社会保障厅 关于规范部分价格昂贵医保 药品使用管理的通知

2017-10-31 09:05:39来源:山西省人社厅

各市人力资源和社会保障局:

根据人力资源和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)的通知》(人社部发〔2017〕15号)和《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》(人社部发〔2017〕54号)要求,为了减轻重特大疾病患者的医疗费用负担,确保基金运行安全。现就有关事项通知如下:

一、规范用药管理

(一)将我省整合后的医保药品目录中费用较高的部分药品(详见附件),按门诊大额疾病(门诊慢性病)用药管理。对暂时没有对应病种的,也可参照当地门诊疾病政策管理。

(二)参保人员因病情确须使用上述药品且符合药品适应症,在门诊或住院治疗时,须到指定的定点医疗机构门诊(定点零售药店)购药,发生的药品费用,分别由城镇职工和城乡居民医保统筹基金按照一定的比例给予支付,不得重复享受待遇。异地安置人员使用此类药品管理按统筹地区相关规定执行。

(三)使用此类药品的指导支付比例为,城镇职工由统筹基金支付60%,城乡居民由统筹基金支付50%。鼓励统筹地区采取限额支付、按病种付费、日间手术等付费管理办法,确保基金运行安全。

(四)保持政策的连续性,《关于调整部分特殊疾病医保待遇的通知》(晋人社厅发〔2017〕23号)涉及的药品、支付比例、支付渠道、支付标准等仍执行原规定。

(五)药品费用由医保基金实际支付的金额计入年度职工医保或城乡居民医保最高支付限额。

二、规范供药管理

(一)实行门诊、药店定点供药管理。由统筹地区经办机构在定点医药机构中选择并向社会公示,作为供给药品的指定医药机构。定点医疗机构应具备相应资质,临床医师使用抗肿瘤靶向药物的应具备恶性肿瘤治疗相应技术资质;定点零售药店应具备药品经营管理服务能力和经验、具有完备的冷链设施、设备。统筹地区经办机构要与指定的定点供药单位签定购药服务协议,明确双方责任和义务,制定相应的管理流程。

(二)参保人员使用药品时,其医保支付标准属于国家谈判药品的,按国家谈判的支付标准支付;未进入国家谈判药品的,按本通知的标准支付。支付标准如有变动另行通知。

三、规范医师管理

实行责任医师管理,责任医师应具有相关专业高级职称并在医保经办机构备案。责任医师负责对参保患者治疗各阶段的医疗服务,包括诊断、开具处方、签署转诊意见和随诊跟踪;负责为参保患者病情发展后续用药评估确认;负责对参保患者药品治疗流程的宣教、咨询。在接诊过程中应认真核对参保患者身份,做到人、证、卡相符,真实记录病情、开药时间和剂量等,要严格根据药品的适应症和临床指征用药,责任医师应向社会公示。对违反医保责任医师管理规定的,取消其责任医师资格。

四、规范经办管理

参保患者经诊断需要使用药品治疗,须持责任医师签名确认和就诊医院意见的相关申请材料,向统筹地区医疗保险经办机构提出申请,经审核通过后,可在一个年度内按政策规定享受相应的用药待遇。医疗年度终结后,需继续使用药品治疗的,需重新申请。参保患者享受待遇期间,如经责任医师评估确实不具备用药条件,不再享受用药待遇。

各统筹地区要根据医保基金承受能力,认真测算,贯彻好本通知精神。基金结余量较多的统筹地区可上浮支付比例;基金支付压力大的统筹地区,可提高筹资水平或适当下浮待遇水平。要通过多种方式加强药品管理,促进合理用药。要及时了解和掌握谈判药品价格的变动情况,对用量大、费用高的药品要纳入智能监控系统进行重点监控,并做好费用分析。要严格执行医保支付标准,切实保护参保人员的权益,避免转嫁费用负担。要采取有效措施鼓励定点零售药店为参保人员提供药品,发挥药店在医保药品供应保障方面的积极作用。

附件:1.23号文件规范使用的药品名单.xls

2.本通知规范使用的药品名单.xls

山西省人力资源和社会保障厅

2017年10月23日
责任编辑:olk