《社会保险法》政策解读(三)

2011-07-14 08:24:21来源:南京日报

 

聚焦《社会保险法》(三)
基本医疗保险
1.按照《社会保险法》的规定,我市基本医疗保险体系是如何构成的?
我市城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度分别于2001年、2003年、2007年启动实施。经过十多年的努力,我市已建立起覆盖全体居民的“三基本一救助”的基本医疗保障体系:由人力资源和社会保障部门主管的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险,由卫生部门主管的新型农村合作医疗和由民政部门主管的城乡困难居民大重病救助。在职工基本医疗保险制度的基础上,我市还通过企业补充医疗保险、商业医疗保险、工会互助保险和社会医疗救助等手段,建立起以基本医疗保险制度为主体,多形式、多层次互为补充,覆盖面广和保障有力的新体系,满足不同人群的多层次医疗需求。
2.《社会保险法》确立的我国医疗保险制度框架,把城乡各类劳动者和居民分别纳入相应的社会保险制度。请问我市基本医疗保险体系中职工医保、居民医保制度覆盖情况?
我市基本医疗保险制度已覆盖城乡全体居民,截至2011一季度末,全市职工医保已参保279.59万人,覆盖率达到99%。2003年,我市出台了灵活就业人员参保办法,目前参保人数26.3万人。2004年,我市出台了困难企业职工参加医疗保险办法,解决了全市17万困难企业职工医疗保障问题。2009年,出台了建筑业农民工大病医疗保险办法,目前参保人数已达到8.6万人次。2011年,我市将被征地人员纳入医保。目前,全市居民医保参保155.07万人,覆盖率98.8%。其中城镇居民129万人,大学生26.07万人。
3.目前,我市职工医保、居民医保的保障水平如何?
目前,规定范围内住院医疗费用报销比例,职工医保和居民医保分别已达到80.5%、64.1%。职工医保统筹基金最高支付限额为18万元,大病医疗救助基金上不封顶;居民医保最高支付限额根据参保年限调整到22万―29万元,分别达到了我市职工年平均工资和居民年人均可支配收入6倍以上。
2011年,我市对住院医疗费用负担较重的参保职工和居民实行“二次补偿”。规定在一个自然年度内,职工个人支付金额在2万元以上部分、居民个人支付金额3万元以上部分,由大病医疗救助基金和居民医保基金补助50%、40%;补助金额最高不超过5万元/人年和4万元/人年。2011年,职工医保、居民医保共3965人享受了住院“二次补偿”共计2325万元,人均补助达5863元,个人医保范围内住院费用个人负担平均降低4个百分点。
4.劳动者如何参加城镇职工基本医疗保险?
在本市用人单位工作的劳动者,无论是否本地户籍,应由用人单位统一按规定办理有关参保手续,履行缴费义务后,职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。凡退休人员占在职职工比例超过33%的用人单位,须为超过在职职工人数33%以上部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金后办理参保手续,目前标准为20000元/人。
我市户籍,无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,可以灵活就业人员身份参加职工医疗保险。按就近、就便的原则到户口或居住地所在区的社会保险经办机构办理参加基本医疗保险手续。
5.参加职工医保人员中断或未足额缴费,对享受医疗保险待遇有何影响?
用人单位参加职工医保后中断或未足额缴费,自次月起暂停其参保人员(不含退休、退职人员)的基本医疗保险待遇,并中止向个人账户划账;用人单位在三个月内补足欠费的,从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇,补划个人账户,欠费期间发生的医疗费用按规定支付;欠费超过3个月以上的,用人单位在按规定补缴后,可恢复参保人员待遇享受资格,补记个人账户,缴费年限连续计算,但欠费期间发生的医疗费用统筹基金和大病医疗救助基金不予支付。
灵活就业人员参加职工医保后中断或未足额缴费,自次月起暂停其基本医疗保险待遇,并中止向个人账户划账;在3个月内补足欠费的,补划个人账户,缴费年限连续计算,并从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇;欠费超过3个月再次缴费的,必须连续缴费满6个月后,方可享受基本医疗保险待遇,实际连续缴费年限重新计算。欠费期间发生的医疗费用统筹基金和大病医疗救助基金不予支付。
6.我市居民如何参加城镇居民基本医疗保险?哪些人员可以享受财政补助?
凡具有本市城镇户籍,城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗未覆盖到的各类城镇居民,都可以按规定到户籍地或居住地所在的街道劳动保障所申请参加城镇居民基本医疗保险,办理参保登记手续。灵活就业人员及以灵活就业人员身份办理了养老退休手续但无能力缴纳职工医保费的居民,也可选择参加城镇居民基本医疗保险。
居民和学生儿童(含外来务工人员子女)参保,由财政按筹资标准给予部分补助;享受最低生活保障待遇、二级以上重度残疾人(肢体、智力、精神及盲残)、重点优抚对象、特困职工子女、孤儿参保,由财政按筹资标准予以全额补助。
7.根据《社会保险法》规定,个人跨统筹地区就业的,其基本医疗保险关系随本人转移。参保人员跨统筹地区就业,基本医疗保险关系如何转接?
根据国家人力资源和社会保障部、卫生部、财政部《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》(人社部发[2009]191号)等规定,我市出台了《关于做好流动就业人员基本医疗保障关系转移接续工作的通知》(宁人社规[2011]6号),明确了劳动年龄段的就业人员可转接基本医疗保险关系。在我市各类用人单位稳定就业并与单位建立劳动关系的人员,在办理基本养老保险关系转移接续手续的同时,可随同用人单位接续职工医保关系。其他流动就业人员,接续居民医保和新农合关系的,需凭其户籍地参保(合)证明、就业证明、暂住证参加我市的居民医保或新农合。流动就业人员凭转出地社会保险经办机构核准盖章,其在异地参保的缴费年限,符合规定的经确认后予以累计计算。
在我市办理退休手续并享受养老保险待遇的,如符合职工医保退休人员享受待遇条件,可享受退休人员医疗保险待遇。如不能在我市办理退休手续、享受养老保险待遇的,其医疗保险关系应随同养老保险关系转出。
8.我市职工医保参保人员退休后享受医疗保险待遇的条件是什么?我市在保障困难企业职工和灵活就业人员医疗保险待遇方面有哪些惠民政策?
参保职工在办理退休手续时,如在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限(男满25年,女满20年)不足的,应以全市上年度在岗职工月平均工资为基数,按单位费率补足所差年份的基本医疗保险费后,可享受退休人员基本医疗保险待遇。
灵活就业参保人员办理退休手续时,缴费年限(含视同缴费年限)须男满25年、女满20周年,且基本医疗保险连续实际缴费年限不少于10年,方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。
对于曾经在我市用人单位工作,且于2003年8月31日以前退休的灵活就业人员办理退休手续时缴费年限(含视同缴费年限)不足的,我市出台了《关于妥善解决灵活就业人员退休后享受基本医疗保险待遇问题的处理意见》(宁劳社医[2009]3号),给予这部分人群按当前灵活就业人员的缴费标准补缴的优惠政策,补缴标准大幅降低,保障了灵活就业人员退休后能享受基本医疗保险待遇。
部分困难企业,尤其是一些经营不善,濒临关闭、破产的企业,无法按时足额缴纳医疗保险费用,根据原有规定,单位欠费,其退休职工不能享受医保待遇。为保障退休人员利益,我市出台《关于解决城镇职工基本医疗保险欠费单位退休人员医疗待遇问题的意见》(宁劳社医[2009]6号),实现了医疗保险待遇的社会化发放。即使用人单位欠费,其退休人员的医疗保险待遇不受任何影响,彻底解决了他们的后顾之忧。
9.目前我市基本医疗保险市级统筹进展情况?
根据市委市政府城乡一体化发展要求,我市制定了率先实现医疗、工伤和生育保险三险市级统筹的工作目标,并出台了《南京市城镇职工医疗、工伤和生育保险市级统筹实施意见》(宁政发[2009]98号),自2009年4月1日起在全市启动实施,逐步实现市和三区医疗、工伤、生育保险基金筹集、政策待遇、经办服务和信息系统管理四个统一。目前,已实现市区与三区两县138家定点医疗机构以及三区两县与市区24家三级医疗机构的联网刷卡就诊结算,参保人员可持卡到属地定点医疗机构、定点零售药店刷卡就医或购药,也可经转诊后到转诊医院刷卡就诊结算。今年一季度同城联网就诊结算20.7万人次,发生医疗费用9900万元,实施以来累计发生就诊结算148.6万人次,医疗费用6.94亿元。
10.目前我市已经基本实现了小病进社区,大病进医院。在引导参保人员进社区就医方面我市采取了哪些措施?
为了方便了参保人员就诊,引导参保人员更多地前往社区医疗机构就诊,促进社区卫生服务的发展和医疗卫生资源的合理利用,我市在医疗保险政策制定和配套完善方面采取了一系列措施:一是对社区医疗机构优先定点。对社区医疗机构的定点实行绿色通道,做到两个百分之百,即申请作为定点医疗机构,100%全程服务;对卫生部门认可的社区卫生服务机构100%作为定点医疗机构,全部实现联网结算。二是完善门诊慢性病政策。职工医保对门诊慢性病患者实行限额补助,在原来每人选择一家定点慢性病医疗机构的基础上,增加了一家社区卫生服务机构作为定点医院。三是提高参保人员社区就诊的报销比例。门诊慢性病、门诊统筹在社区卫生服务机构就诊的个人自付比例比非社区要高10个百分点,在社区卫生服务中心住院的,起付标准比三级医疗机构降低44%,报销比例比三级医疗机构提高5个百分点;凡在具备住院条件的社区卫生服务站住院的,起付标准比三级医疗机构降低70%,报销比例比三级医疗机构提高7个百分点,进一步降低参保人员在社区医疗机构门诊的个人负担。通过一系列政策引导,目前我市门诊统筹社区就医比例已达到63%,门诊慢性病社区就医比例达65%,为保障参保人员的基本医疗需求发挥了积极作用。
11.目前国家统一实行基本药物制度,我市医疗保险在推行基本药物制度上采取了哪些措施?
继2009年9月1日我市在全国率先将国家307种基本药物全部纳入基本医疗保险甲类目录后,2010年以来,我市在提高基本药物医保报销比例上有两项举措:一是贯彻落实国家和省医改方案精神,将省增补基本药物中126种乙类药品的个人自付比例调整为零,目前我市307种基本药物的医保个人自付比例已全部调整为零。二是在全省率先实施《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》,新增乙类药品593个品种,并通过专家论证,合理确定乙类药品个人自付比例。2011年4月起,下调73种乙类药品(西药68种、中成药5种,含18种省新补充的基本药物)个人自付比例,主要为常见病、多发病(如高血压、糖尿病)的门诊用药,进一步提高了我市基本医疗保险待遇水平。
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